Revalidatiecentrum voor taal- en ontwikkelingsproblemen VZW

 

VISIE SPRAAK- EN TAALONTWIKKELINGSSTOORNISSEN

1. DEFINITIE

De ICD 10 (WHO, 1994) definieert ontwikkelingsstoornissen van de spraak of taal als stoornissen waarin het normale patroon van taalverwerving verstoord is vanaf de vroegste stadia in de ontwikkeling.
De stoornis is niet het gevolg van neurologische afwijkingen van de spraakorganen, stoornissen van de zintuigen of omgevingsfactoren en het spraak-taalvermogen van het kind situeert zich duidelijk beneden het bij zijn verstandelijke leeftijd behorende niveau.

In de praktijk wordt een onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire dysfuncties.
Primaire spraak-taalstoornissen.
We spreken van een primaire stoornis wanneer de spraak-en taalproblemen op zichzelf staan en geen deel uitmaken van een bredere problematiek.
Volgens Goorhuis-Brouwer & De Boer (1989) zou slechts 24% van de spraak-taalstoornissen primair van aard zijn.

Secundaire taalproblemen.
Hierbij zijn de spraak-en taalproblemen symptomen van een bredere problematiek. Uit onderzoek (Goorhuis-Brouwer & De Boer, 1989) blijkt dat dit duidelijk de grootste groep is: 76%.
Spraak-en taalproblemen zijn vaak het resultaat van:
-Mentale retardatie (vanaf zwakbegaafd: IQ < 85)
-Gehoorsverlies
-Negatieve sociale context
-Spraakmotorische stoornissen
-Neurologische stoornissen
-Organische afwijkingen
-Emotionele syndromen (o.a. autisme)

In deze tekst behandelen we enkel de primaire taalstoornissen.

 

2.INDICATIESTELLING

We maken een onderscheid tussen de indicatiestelling voor de diagnostische, respectievelijk therapeutische fase in het centrum.

2.1 INDICATIESTELLING DIAGNOSTIEK

Kinderen bij wie er een vermoeden bestaat van een spraak-taalstoornis kunnen naar het centrum verwezen worden voor multidisciplinaire diagnostiek.
Overeenkomstig de Groninger Minimum Spreeknormen (Goorhuis-Brouwer & De Boer, 1992) vinden we kinderen at risk, d.w.z. dat verder onderzoek aangewezen is, wanneer hun spraak-taalontwikkeling niet beantwoordt aan de volgende criteria.

1 jaar veel en gevarieerd brabbelen, orale en nasale klanken
1½ jaar tenminste vijf woordjes; woordopbouw nog onvolledig
2 jaar zinnen van twee woorden; woordopbouw nog onvolledig
3 jaar drie-tot vijfwoorduitingen; weinig grammaticale structuur; geen
opvallende nasaliteit meer
50-75 % verstaanbaar
4 jaar eenvoudige, enkelvoudige zinnen; problemen met
meervoudsvormen
en vervoegingen
70-90% verstaanbaar
5 jaar goed gevormde, ook samengestelde zinnen; concreet
taalgebruik;
goed verstaanbaar

2.2. INDICATIESTELLING THERAPIE

Overeenkomstig de RIZIV-criteria komt een kind met een specifieke spraak-taalstoornis voor behandeling in het centrum in aanmerking wanneer:

voor minstens drie aspecten (articulatie/fonologie, lexicon, semantiek, morfologie en/of syntaxis) in de receptieve en/of expressieve taaldimensie een resultaat behaald wordt van minstens 2 SD onder het gemiddelde, er geen sprake is van een mentale handicap (IQ ³ 85); gehoorsstoornis (IPA £ 40 dB); neurologische stoornis of anatomische afwijking van de spraakorganen, de stoornis aanwezig is sinds de vroegste kinderjaren en gediagnostiseerd werd voor de leeftijd van 8 jaar.

In de praktijk betekent dit dat een discrepantie in de taalontwikkeling de voornaamste indicatie voor logopedische behandeling is.

TP < TB £ PIQ

De prestaties op actief taalvlak liggen significant* lager dan de
presta-
ties op passief taalvlak, die eventueel ook nog lager liggen dan de
performale cognitieve mogelijkheden.
In zijn meest zuivere vorm is hier sprake van een expressieve
taalstoornis.

TB < TP £ PIQ

De prestaties op passief taalvlak liggen significant* lager dan de
prestaties op actief taalvlak, die eventueel ook nog lager liggen dan
de performale cognitieve mogelijkheden.
In zijn meest zuivere vorm is hier sprake van een receptieve
taalstoornis.

TP = TB < PIQ

Er is een harmonische uitval voor zowel de passieve als de actieve
taal, die niet overeenkomstig de performale cognitieve mogelijkheden
is.

*significant= ³ 1SD
(TB= taalbegrip / TP= taalproductie / PIQ= performaal IQ)

Om in aanmerking te komen voor behandeling in het centrum moet de spraak-taalstoornis gepaard gaan met geassocieerde tekorten in één of meerdere ontwikkelingsdomeinen (vb.psychomotoriek, sociale vaardigheden,
gedrag,…) en/of met geassocieerde hulpvragen vanuit de omgeving, zodat multidisciplinaire revalidatie aangewezen is.

Een geïsoleerde spraak-taalstoornis wordt voor therapie verwezen naar een privaat werkend logopedist.

Tenslotte wordt de revalidatie pas gestart wanneer er voldoende overeenstemming is tussen de hulpvraag van de ouders en de door het team geformuleerde doelstellingen. Tevens moeten de ouders ook blijk geven van een voldoende samenwerkingsbereidheid.

3. DIAGNOSTIEK

De eerste stap in het multidisciplinair diagnostisch proces is het intakegesprek.
Naast een ontwikkelingsanamnese vindt hierin een probleemverkenning en- verheldering plaats en worden de verwachtingen en hulpvraag in kaart gebracht.
Hiervoor wordt ook gebruik gemaakt van een oudervragenlijst.

Het logopedisch onderzoek heeft tot doel de taal en de communicatieve ontwikkeling te evalueren door middel van gestandaardiseerde tests, vragenlijsten, gesprek en observatie.
De voornaamste tests die gebruikt worden zijn:

-NNST: Nederlandstalige Nonspeech Test, voor kinderen van 12 tot
maand.
-R-TOS: Reynell Taalontwikkelingsschalen, voor kinderen van twee tot
5 jaar.
-TvK: Taaltest voor Kinderen, voor kinderen van vier tot tien jaar.
-UAO: Utrechts Articulatie Onderzoek, voor kinderen van drie tot
zes jaar.
-TARSP: Taalanalyse remiediëring en screening procedure, voor kinderen
van één tot vier jaar.

Voor een evaluatie van de communicatieve en pragmatische vaardigheden wordt onder meer gebruikt gemaakt van een vragenlijst voor de leerkracht.

De diagnostiek in het centrum richt zich niet enkel op de taalontwikkeling maar op de algemene ontwikkeling van het kind.
Daarom vinden naast het logopedisch bilan minimaal ook de volgende onderzoeken plaats:

-ontwikkelings-of intelligentieonderzoek
-psychomotorisch onderzoek
-medisch onderzoek: pediatrisch en audiometrisch onderzoek

Tenslotte wordt informatie en advies ingewonnen bij andere betrokkenen zoals CLB, behandelende arts… .

 

4.THERAPIE

Enkel kinderen die nood hebben aan een multidisciplinaire behandeling komen in aanmerking voor revalidatie in het centrum.
Hier beperken we ons evenwel tot een beschrijving van de taaltherapie.

Het algemene doel van de therapie is het bevorderen van de communicatieve mogelijkheden en het leerpotentieel van het kind (Van den Dungen & Verboog,
1991) én het ondersteunen van de ouders in het omgaan met en de aanpak van de taalproblemen.

4.1.KINDTHERAPIE

4.1.1.INDIVIDUELE THERAPIE

Bij kinderen vormt het communicatief model het uitgangspunt van de logopedische therapie in het centrum.

Van den Dungen & Verboog (1991) beschrijven communicatieve therapie als
volgt:

Communicatieve therapie is:

Een therapie waarin het jonge kind zich niet bewust is dat het taal leert en het oudere kind het zich niet voortdurend bewust is.
Een therapie waarin taalvorm, taalinhoud en taalgebruik geïntegreerd aan bod komen.
Een therapie waarin zoveel mogelijk aangesloten wordt bij de interesses van het kind: de taalinhoud moet het kind boeien.
Een therapie waarin het kind de gebruikswaarde van taal ervaart voor de communicatie en voor zijn eigen ontwikkeling.
Een therapie waarin voortdurend sprake is van wederzijdsheid: de therapeut bepaalt niet alleen wat er gebeurt.
Een therapie waarin de nieuwswaarde van informatie belangrijk is: de therapeut vraagt niet naar de bekende weg.
Een therapie waarin het kind actief participeert en niet passief imiteert.

Overeenkomstig deze visie op spraak-taaltherapie, passen de logopedisten in het centrum de V.A.T-principes toe, afkomstig uit het Hanen Ouder Programma (Manolson & Klaiman, 1985).

Volgen
Volgen staat voor kijken, wachten en luisteren. Door goed naar het kind te kijken leren therapeuten het kind kennen en begrijpen. Ze zien wat het kind interesseert en op welke manier het communiceert (oogcontact maken, aanraken, wijzen,…). Jonge kinderen hebben tijd nodig om te communiceren.
Door voldoende lang te wachten geven de therapeuten het kind de kans zichzelf uit te drukken. Gericht luisteren laat therapeuten toe beter op het kind te reageren.

Aanpassen
In hun houding en manier van communiceren passen de therapeuten zich aan het kind aan. De activiteiten die ze met het kind doen zijn aangepast aan de interesses van het kind. De therapeuten maken oogcontact, imiteren geluiden en bewegingen, herhalen woordjes of gebaren, verdelen beurten, passen hun spreektempo en zinslengte aan,…

Toevoegen
Tenslotte gaan therapeuten taal en ervaring toevoegen in de interactie met het kind. Dit kan door te benoemen, wat het kind non-verbaal aangeeft, door iets uit te leggen, door doe-alsof-spelletjes met het kind te spelen, door met het kind te praten over iets wat gebeurd is of zal gebeuren,…

De manier van interveniëren in de logopedische therapie wordt zowel afgestemd op het taalbegrips-als op het taalproductieniveau van het kind (Goorhuis-Brouwer & De Boer, 1989).
De keuze van het materiaal, de manier waarop dit gehanteerd wordt en het onderwerp waarover gesproken wordt is niet afhankelijk van de taalproductie maar wel van het taalbegripsniveau van het kind.
De wijze waarop gecommuniceerd wordt daarentegen is afhankelijk van het taalproductieniveau van het kind. Concreet gezien zal de therapeut een taalgebruik hanteren dat zich één ontwikkelingsniveau hoger situeert dan het taalproductieniveau van het kind (zone van naaste ontwikkeling).

Zoals reeds eerder vermeld is het hoofddoel van de logopedische therapie het bevorderen van de communicatieve mogelijkheden en het verhogen van het leerpotentieel om zo de totale ontwikkeling van het kind te bevorderen. Dat wat het kind het meest belemmert in zijn communicatie is prioritair in de behandeling (Van den Dungen & Verboog, 1991). We denken hierbij bijvoorbeeld aan een onverstaanbare uitspraak of een erg zwak taalbegrip.

Dat wat het kind belemmert in de ontwikkeling van zijn potentieel verdient daarna prioriteit, bvb stoornissen die erg hinderlijk zijn voor het leren lezen en schrijven (zwakke fonologische vaardigheden, slechte zinsbouw, onvoldoende woordenschat).

Bij kinderen met een taalbegripsleeftijd tot ongeveer 3jaar gebeuren de interventies zo indirect mogelijk. Dit kan het gemakkelijkst verwezenlijkt worden via eenvoudige gesprekjes en interacties (zie bijlage 1). Zo ontdekken kinderen op spontane wijze taal-en gespreksregels die ze vervolgens gaan toepassen (Goorhuis & Scharlaekens, 1994). Ze leren de verschillende aspecten van taalgedrag geïntegreerd, zodat er minder transferproblemen ontstaan. De therapiesituatie wijkt namelijk niet zo sterk af van de gewone taalgebruikssituaties (Van den Dungen & Verboog, 1991). De therapeut bevordert een optimale communicatie, maar houdt tegelijkertijd in de gaten welk taalgedrag (zowel fonologisch, morfologisch, syntactisch als pragmatisch) een kind vertoont om daar dan zo adequaat mogelijk met het eigen taalgedrag op in te spelen.

Belangrijk in de therapie is dat het kind zich niet bewust is van het feit dat het taal aan het leren is. Van Ierland (1986) stelt: “Hoe meer het kind het gevoel heeft dat het louter om communicatie gaat, hoe beter doorgaans de therapie zal verlopen, zeker als het jonge kinderen betreft.”. Bovendien is het ook zo dat wanneer het kind ervaart dat er rekening wordt gehouden met zijn mogelijkheden en beperkingen en dat het aanvaard wordt zoals het is dat dan het zelfvertrouwen toeneemt. De therapiesituatie is voor het kind niet bedreigend, het kind wordt niet gefrustreerd.
Strikte imitatieoefeningen komen in deze therapiefase niet aan bod en dienen ook bij de volgende fases zoveel mogelijk vermeden te worden.

Slofstra-Bremer (1987) zegt het als volgt: “Bij kleuters en jonge kinderen wordt over het algemeen een speelse wijze bepleit en een communicatieve benadering, waarbij de taalstimulatie plaatsvindt door middel van een door de therapeut bewust gemanipuleerd, maar voor de waarneming van het kind spontaan verlopend gesprek.”

Bij kinderen met een taalbegripsleeftijd hoger dan 3 jaar evolueert de behandeling geleidelijk aan naar een gerichte, meer gestructureerde training van specifieke uitvallen maar dit steeds binnen een communicatief kader.
Bij het formuleren van therapiedoelstellingen gelden dezelfde prioriteiten als bij de kinderen met een lagere begripsleeftijd. Door de toename van het metalinguïstisch vermogen en de grotere taakgerichtheid kan de therapie evenwel anders opgebouwd worden. Zo kunnen gespreksmomenten -waarbij taal globaal en geïntegreerd aan bod komt- afgewisseld worden met specifieke oefeningen betreffende bepaalde deelaspecten van de taal. Deze oefeningen dienen wel aan te sluiten bij de mogelijkheden en beperkingen van het kind en ingekleed worden in een communicatief model.

Bij oudere kinderen (taalbegripsleeftijd >6j) kan taaltherapie nog sterk geïndiceerd zijn.
Hoe ouder het kind, hoe meer gerichte taalanalyse van belang is om te weten welke aspecten van het talige functioneren getraind moeten worden. Er zal bij deze kinderen namelijk minder globaal gewerkt worden. De therapie zal zich specifiek richten op de fonologische, semantische, morfo-syntactische of pragmatische aspecten van de taal (Goorhuis & Scharlaekens, 1994).

4.1.2. GROEPSTHERAPIE

De individuele therapie kan op indicatie aangevuld worden met groepsinterventies waarin taalstimulatie, naast eventuele andere doelen een belangrijk aandeel heeft.
In het centrum gaan de volgende groepstherapieën voor kleuters door:

-pré-therapie:
groepstherapie voor ontwikkelingsvertraagde peuters met als doelen het vergroten van de gerichtheid en algemene ontwikkelingsstimulatie

-groepje ‘Mot-tig’ (Motorisch-taalinteractiegroepje):
groepje waarin taal en motoriek geïntegreerd aan bod komen en waarbij het bevorderen van sociale vaardigheden belangrijk is

-praat-groepje:
groepje voor 3°kleuters met als doel het stimuleren van de verbale expressie en de pragmatische vaardigheden.

-groepjes verbale expressie:
groepjes voor lagere schoolkinderen met als doel het
bevorderen van de verbale expressie.

-boekenplezier:
groepje voor taalzwakke kleuters met als doel het stimuleren van de interesse voor boekjes

-pragmatiek:
groepje voor lagere schoolkinderen met als doel het verbeteren van de pragmatische functies

 

4.2. OUDERTHERAPIE

Participatie van de ouders is van wezenlijk belang in het revalidatieproces.
Vanuit een fundamenteel respect worden ouders gehoord als ervaringsdeskundigen en kunnen zij mee het handelingsplan bepalen. Zo zal bijvoorbeeld bij een taalgestoord kind dat ook stottert, met de ouders overlegd worden over de behandelingsprioriteit.

De participatie van de ouders kan op verschillende manieren gestalte krijgen, maar essentieel is informatie-uitwisseling over de problematiek en het functioneringsniveau van het kind, over de therapie-inhoud en evolutie.
Dit gebeurt o.m. door:
Informele contacten tussen ouder en therapeut voor of na de therapie.
Het gebruik van een heen- en weerschriftje.
Observatie van de behandeling (rechtstreeks of via spiegel).
Het bekijken van videofragmenten.
Individuele gesprekken en infoavonden in groep.
Het aanbieden van lectuur.

Het uitwisselen van informatie heeft niet alleen tot doel de ouders te betrekken bij de therapie. Een groter inzicht van de ouders in de problematiek van hun kind en in de behandeling, draagt eveneens bij tot een optimale afstemming tussen hulpvraag en hulpaanbod.
Betrokkenheid creëert ook ruimte voor de beleving van de ouders en voor hun eigen verantwoordelijkheid en engagement in de revalidatie.

In psychosociale begeleidingsgesprekken worden ouders ondersteund in het verwerken van de problematiek. Het onder woorden brengen van gevoelens van ontkenning, onmacht, schuld, angst, … houdt belangrijke kansen in voor het aanvaarden van de beperkingen en het afstemmen van de verwachtingen van de ouders op de mogelijkheden van hun kind.

Binnen een ambulante setting, blijven de ouders een belangrijke verantwoordelijkheid dragen in de ontwikkeling van hun kind. In handelingsgerichte gesprekken en trainingen wordt dan ook appel gedaan op het engagement van de ouders. Zonder afbreuk te doen aan hun ouderrol, worden ouders uitgenodigd om zelf de taalontwikkeling van hun kind op een adequate manier te stimuleren.
In het centrum wordt ook regelmatig de Hanen-oudercursus (Manolson & Klaiman, 1985) georganiseerd.

De Hanen-oudercursus is een begeleidingsprogramma voor ouders van ontwikkelingsvertraagde kinderen. De cursus werd ontwikkeld in het “Ontario Institute for Studies in Education “ in Toronto.

Het programma is erop gericht het ontstaan van negatieve interactiepatronen tussen ouders en kind te voorkomen of deze te doorbreken waar deze al bestaan. Daartoe wordt de kennis van de ouders over de taalontwikkeling vergroot. Ze leren efficiënte communicatiemanieren die de taalontwikkeling van hun kind stimuleren en ze worden ondersteund in de problemen die ze daarbij ervaren.

In het centrum wordt de cursus systematisch aangeboden aan ouders van kinderen met een maximaal taalproductieniveau van driewoordzinnen. Het kan zowel gaan om kinderen met een specifieke taalontwikkelingsstoornis als om kinderen met bv. een globale ontwikkelingsachterstand.
De cursus omvat een combinatie van individuele sessies en groepsbijeenkomsten en is zeer praktisch opgebouwd. Bedoeling is dat de ouders leren door het opdoen van ervaring. Kennisoverdracht wordt tot een minimum beperkt.

 

Literatuur

Dungen, L. van den & M. Verboog (1991). Kinderen met taalontwikkelingsstoornisssen.
Muiderberg: Coutinho.

Dungen, L. van den (1995). Taaltherapie bij kinderen ouder dan zes jaar.
In Logopedie en Audiologie 25; 135-142.

Goorhuis-Brouwer,S.M. & G.H.A. de Boer (1989). Gezegd en Gezwegen.
Uitgangspunten voor de therapie bij spraak-en taalgestoorde kinderen.
Amersfoort/Leuven: Acco.

Goorhuis-Brouwer,S.M. (1985). Groninger Minimum Spreeknormen. In Logopedie en Foniatrie 64, 300-302.

Goorhuis,S.M. & A.M. Scharlaekens (1994). Handboek taalontwikkeling, taalpathologie en taaltherapie bij Nederlandssprekende kinderen. .Utrecht:
De Tijdstroom.

Ierland, M.S. van (1986). Verbale interactie in taaltherapie; analyse met VITAM. In Sj. Van der Meulen e.a., Taalontwikkelingsstoornissen: onderzoek en behandeling. Lisse, 95-107.
Manolson & Klaiman (1985). De Hanen oudercursus. Ontario Institute for Studies in Education . Toronto.

Slofstra-Bremer, C.F. (1987). Taaltherapie bij oudere kinderen. In Logopedie en Foniatrie 59, 214-217.

WHO (1994). De ICD 10-classificatie van psychische stoornissen en
gedragsstoornissen: Klinische beschrijvingen en diagnostische richtlijnen.
Lisse: Swets & Zeitlinger.